Dossier : As pernas pesadas
Este dossier foi redigido pelo médico Philippe Blanchemaison, flebologista.
As pernas cansadas ou pesadas, uma síndrome que não deve ser vista de ânimo leve.
O fenómeno das pernas “cansadas, fatigadas ou pesadas” caracteriza-se por uma sensação de peso nas pernas e um cansaço, particularmente sentido no final do dia ou nos dias de mais calor.
Mais de 1 mulher em cada 3 refere este fenómeno e a gravidez é tida como um período de risco.(1,2)
A intensidade das dores não parece de todo proporcional aos sinais clínicos visíveis : 40 % das mulheres que sentem as pernas cansadas com dores incomodativas não apresentam uma única variz* visível e o inverso também sucede, 50% das mulheres com varizes não tem qualquer problema de pernas cansadas. (3)
Contudo, “as pernas cansadas ou pesadas” tem de ser vigiadas visto puderem evoluir para situações de dores muito incomodativas, por vezes incapacitantes que podem afectar a qualidade de vida e o exercício profissional do dia-a-dia. (4) É sobretudo na ausência de uma despistagem precoce e de tratamento que as complicações podem surgir (varizes, úlceras na perna**, flebite***, inchaço…).
As pernas necessitam de um cuidado apropriado de acordo com o estado da doença venosa, mas é preferível a intervenção desde o estado de “cansaço”. O cuidar das pernas associado a uma vigilância médica regular, representa uma garantia na prevenção eficaz das complicações. (5)
*Dilatação permanente de uma veia que se torna visível à superfície da pele sob a forma de um fio azulado.
**Ferida crónica na perna com dificuldade de cicatrização.
***Inflamação de uma veia profunda na qual existe a formação de um coágulo que obstrói a circulação do sangue.
Sumário
Resumo anatómico
e fisiológico
No estado normal, as artérias permitem fornecer aos tecidos e órgãos os elementos indispensáveis ao seu correcto funcionamento, nomeadamente oxigénio.
As veias, permitem o retorno do sangue ao coração.
Nas pernas o sangue retorna de baixo para cima devido à pressão sanguínea e à tonicidade das paredes das veias. Este fluxo sanguíneo, que circula nas veias e volta de novo ao coração, denomina-se retorno venoso. As válvulas, actuam como barreiras anti-retorno, estando dispostas a cada 2 a 5 centímetros. Permitem que o fluxo circule sempre no mesmo sentido sem possibilidade de “descer”. Assim, o retorno venoso é feito sempre no mesmo sentido. Os músculos da barriga da perna e a compressão da curva plantar desempenham igualmente um papel de bomba, principalmente durante o andar.
artéria
Válvula
Varicosidades
veia
varizes
O início, o abrandar da circulação sanguínea e a hipertensão venosa...
A síndrome das pernas cansadas ou pesadas resulta essencialmente da estagnação ou do abrandamento do sangue e do aumento da pressão sanguínea nas veias das pernas. Estes elementos são inseparáveis no aparecimento dos sintomas clínicos.
A dilatação das veias que conduz à formação de varizes está associada à perda de tonicidade da parede venosa e à maior pressão exercida sobre ela. Para além da veia estar dilatada, quanto mais as veias estão dilatadas e a pressão aumenta, mais a tonicidade e a elasticidade são colocadas à prova.
Com as veias dilatadas e o aumento da pressão, as válvulas tornam-se pouco eficientes. Deixam de ser uma barreira, o sangue estagna na zona inferior das veias, provocando assim a
sensação de pernas cansadas e agravando o risco de varicosidades* e de varizes.
O abrandar do fluxo sanguíneo e a estagnação aumentam por sua vez a pressão e a dilatação. Deste modo instala-se um verdadeiro círculo vicioso.
Além disso, substâncias são secretadas sob a influência de:
• Variações de temperatura corporal,
• Stresse, esforço físico,
• Diminuição da fluidez do sangue.
Elas actuam na parede dos vasos (contracção e distensão) e induzem a um aumento da pressão nas veias.
*ou telangiectasias. Dilatação de pequenos vasos superficiais que formam uma rede de finas linhas azuladas à superfície com alguns milímetros a centímetros de comprimento.
Os constituintes da parede venosa são igualmente responsáveis
A alteração da tonicidade e da elasticidade da parede das veias é responsável pela sensação de pernas cansadas. Depende essencialmente de 3 dos seus constituintes:
• As fibras de colagénio
Podem suportar a dilatação até determinado ponto. Para além desse limite, as fibras ”partem-se” e rompem-se. A sua ruptura altera consideravelmente a tonicidade da parede.
• As fibras de elastina
No estado normal fisiológico, asseguram o retorno suave da veia a um diâmetro normal após dilatação. Se bem que resistentes, estas fibras são sensíveis ao envelhecimento. Assim que ficam danificadas, a veia não consegue recuperar o seu diâmetro habitual.
• As células específicas
A contracção das paredes das veias é assegurada por 2 tipos de células: as células musculares e as células da parede interna em contacto com o fluxo de sangue. Estas últimas contem minúsculos captores que são muito sensíveis às variações de pressão, a determinadas hormonas e à taxa de oxigénio no sangue.
Quando estes captores são activados, transmitem informações às células musculares da parede que vão assim permitir conforme o caso, tanto a dilatação da veia, como a sua contracção.
A perda do equilíbrio entre os diferentes elementos da parede venosa (alterações das fibras de colagénio e/ou de elastina, activação dos captores da parede) acabam por conduzir a uma dilatação venosa permanente que se traduz inicialmente pelo cansaço das pernas e depois por dor.
Como identificar a origem circulatória das pernas cansadas? (4,5)
Assim que são sentidas sensações de desconforto nas pernas, existem características específicas de identificar e de associar a uma patologia venosa:
• O local onde aparecem
Situam-se na face interna e posterior da barriga da perna e vão até à curva do joelho.
• A altura em que aparecem
Frequentemente ao fim do dia, aumentando por factores como: estar de pé muito tempo, calor, Verão, banhos com água muito quente, depilação com cera quente…
• Um período de maior intensidade
7 em cada 10 casos, o desconforto aumenta antes do aparecimento da menstruação. Aumenta também durante a gravidez, a partir do 2º trimestre ou durante a toma de tratamentos hormonais (estrogénios ou contraceptivos estro progestativos).
As mulheres referem igualmente um alivio espontâneo com o frio, no Inverno, em descanso, quando elevam as pernas e ao andar.
As pernas cansadas são muitas vezes acompanhadas por cãibras nocturnas, dormência* nas pernas, inchaço (edema nos tornozelos) e varicosidades.
As pernas cansadas alteram verdadeiramente a qualidade de vida das pessoas por elas afectadas.
O exame clínico é acompanhado portanto por um questionário preciso sobre os hábitos de vida, a profissão, a evolução das dores, o seu modo e altura em que aparecem.
O exame clínico realiza-se deitado, e são tiradas as medidas dos tornozelos, da barriga das pernas e das coxas.
*As dormências nas pernas podem manifestar-se se estiver muito tempo sentada (a conduzir…) ou à noite ao deitar-se. Caracterizam-se por uma sensação de desconforto dolorosa que obriga a movimentar as pernas para as aliviar.
O que é o eco Doppler venoso?
O exame de referência é a ecografia associada ao Doppler: o eco Doppler venoso.
Com a ajuda de uma sonda que passa pela pele, é possível visualizar os trajectos venosos e a circulação sanguínea desde os tornozelos até às ancas, procurar e diagnosticar um refluxo sanguíneo (Doppler) ou uma dilatação exagerada (ecografia).
É um exame simples, indolor, rápido (cerca de 15 minutos) que não necessita de preparação prévia.
O eco Doppler tanto localiza o refluxo que afecte as veias superficiais, como as veias profundas. De acordo com a
localização e a importância, serão tomadas acções.
O eco Doppler venoso permite igualmente detectar e localizar de modo preciso as obstruções da veia por um coágulo (tromboflebite). Nesta situação é urgente tomar medidas para tornar o sangue mais fluído de modo a reabsorver o coágulo de sangue.
Em caso de dúvida sobre a origem venosa das dores, é possível que recomendem o uso de meias de descanso apropriadas, permitindo a melhoria das dores nas pernas e o diagnóstico.
Para mais informações, não hesite em dirigir-se ao seu médico.
Todos podem ser afectados,
mas de modo muito diferente
Embora os homens possam ser afectados, são bastante menos que as mulheres: são 2 vezes menos numerosos que as mulheres a sofrer de insuficiência venosa. (1,3)
Os factores de risco mais importantes são
• A hereditariedade
50 % das crianças nascidas de mães com insuficiência venosa também serão afectadas, se ambos os pais tiverem, o risco aumenta para 90% para as mulheres. Em contrapartida, se não existir nenhum antecente na família, o risco de aparecimento é de 20%. (3,6)
• O trabalhar de pé e o bater o pé de impaciência
Assim como determinadas profissões são particularmente sujeitas (comerciantes, enfermeiras…).
O estar sentado durante muito tempo é igualmente nefasto para o retorno venoso (viagens longas de comboio ou de avião, profissões sedentárias…) De modo geral, o sedentarismo é um factor de agravamento da insuficiência venosa.
• O excesso de peso, a obesidade e a presença de gordura nas pernas
O excesso de peso exercido pelo corpo nas pernas aumenta a pressão sanguínea venosa e favorece a sedentariedade.
• As hormonas, sobretudo as femininas
As mulheres são 2 vezes mais afectadas que os homens…
• A idade
O envelhecimento da parede das veias conduz a uma perda da tonicidade e da elasticidade. 65% com mais de 60 anos são afectados.
A gravidez
É um período de elevado risco. A circulação venosa das pernas pode ser bastante perturbada. O risco de insuficiência venosa aumenta com o número de gravidezes levadas a termo. É de cerca de 23% na primeira gravidez e de cerca de 31% na quarta gravidez (1). Algumas varizes aparecem depois da gravidez, e outras persistem necessitando posteriormente de cuidados.
O aumento do volume do útero induz a uma compressão da veia principal que permite o retorno do sangue ao coração, principalmente no 3º trimestre. Mas desde o primeiro trimestre, o ambiente hormonal particular favorece uma diminuição da drenagem venosa e a uma estagnação sanguínea nas veias.
As hormonas presentes durante a gravidez fragilizam as paredes das veias e diminuem a tonicidade dos vasos. Os estrogénios favorecem os inchaços (edemas) e a progesterona modifica a parede e a dilatação dos vasos. (7)
Além de que, o aumento do peso, do volume sanguíneo (20 a 30%) e da pressão venosa (2 a 3 vezes) contribuem para o aumento da pressão nas veias e nas pernas.
As válvulas estão mais largas e a própria distensão das veias também não contribui para que as válvulas desempenhem correctamente o seu papel anti-retorno. (8)
Os sintomas variam de mulher para mulher e de uma gravidez para outra: desde o simples desconforto estético até dores insuportáveis. De referir, que os sintomas podem regressar algumas semanas após o final da gravidez.
Que cuidados para as pernas cansadas?
Tudo depende do estado de evolução...
De um simples conselho de higiene a uma intervenção cirúrgica, passando pelos medicamentos venotrópicos, os meios à disposição são variados, sem nunca esquecer a prevenção…
A prevenção é essencial
Passa pela correcção dos factores agravantes quando possível :
• Perda de peso se necessário.
• Praticar uma actividade física regularmente.
• Praticar exercício “anti-pernas pesadas”.
• As massagens com um creme de cuidado específico desde o tornozelo ao joelho: o objectivo é de aumentar o retorno de sangue e favorecer a circulação de baixo para cima.
• A fisioterapia pode ser indicada em situações de perturbação da mobilidade articular.
• As perturbações das base plantar devem ser corrigidas por uma palmilha correctora…
Meias de descanso e venotrópicos podem ser aconselhados a mulheres com antecedentes familiares e/ou durante a gravidez desde o segundo mês.
Alguns conselhos no caso de pernas cansadas e pesadas
• Elevar os pés.
• Usar sapatos com um pequeno salto, nem muito alto, nem raso.
• Finalizar o duche com água fria desde o tornozelo até às coxas.
• Evitar o calor (exposições solares prolongadas, banhos com água muito quente, o calor de radiadores…).
• Massajar suavemente as pernas de baixo para cima com um cuidado refrescante e aliviante.
• Caminhar ou praticar um exercício suave que favoreça a circulação sanguínea.
• Evitar roupas muito apertadas, sapatos que apertem, saltos muito altos.
Diversos modos de cuidado
são possíveis
Um cuidado rápido e o bem-estar podem ser obtidos realizando uma massagem quotidiana utilizando um cuidado cosmético relaxante que contenha activos tonificantes.
Os medicamentos ou a fisioterapia tem por objectivo reforçar a parede venosa (medicamentos venotrópicos, musculação das pernas, talassoterapia, electroterapia…) ou reduzir a pressão exercida sobre as veias (contenção venosa, regras de higiene, postura, massagens…).
• Os venotrópicos caracterizam-se pelo tratamento da parede venosa e são necessárias curas prolongadas para beneficiar da acção protectora vascular. Tem uma acção anti-inflamatória, estimulam a tonicidade e protegem a elasticidade das paredes das veias.
• A contenção com o uso de meias de descanso, sapatos adaptados, é o tratamento base de toda a insuficiência venosa crónica. O seu tipo, a sua força, a sua altura devem ser definidos pelo médico. Diferentes modelos estão disponíveis em função da força de contenção necessária.• A fisioterapia e a musculação das pernas. As melhores actividades são a caminhada, a natação, a bicicleta. Os tratamentos termais, as massagens e as drenagens manuais são uma ajuda preciosa.
• No estado de varizes, a esclerose dos vasos ou a cirurgia serão discutidos caso a caso. Estas técnicas são realizadas sob anestesia local, sem epidural nem anestesia geral com alta quer no próprio dia, ou na manhã do dia seguinte.
Para mais informações
A insuficiência venosa crónica,
o que é ? (6)
A insuficiência venosa crónica é consequência de diversas anomalias : varizes, sequelas de flebites, anomalias das válvulas, alterações da função de bombear dos músculos da barriga da perna…
Trata-se de um verdadeiro problema de saúde pública a nível mundial dado que ¼ a 1/3 das mulheres tem varizes.(1)
A insuficiência venosa desenvolve-se em 3 estados evolutivos (3)
• Classe 0 : nenhum sintoma (dor, cãibras, peso…) com ou sem varizes.
• Classe 1 : insuficiência crónica menor.
Existência de sintomas (dor, cãibras, peso…) com ou sem sinais de estagnação venosa : varicosidades, edema no tornozelo, ligeiros derrames muito finos nos tornozelos.
• Classes 2 e 3 : insuficiência venosa crónica moderada ou severa.
Aparecimento de sinais indolores, essencialmente inestéticos : coloração castanha da pele (dermatite ocre), derrames (de cor púrpura), descoloração branca da pele (atrofia branca).
Existência de úlceras cicatrizadas ou abertas, associadas a problemas nas artérias ou nos nervos, podendo provocar dores intensas.
O tratamento será adaptado de acordo com a gravidade da insuficiência venosa crónica e em função do seu grau de severidade e da sua causa.
1. Floury MC, Guignon N, Pinteaux A. « Données sociales 1996. La Société Française ». Edições INSEE. 1996.
2. Blanchemaison Ph. « Les lourdeurs de jambes, Phlébologie, 1995, 48, 4, 507-509 ».
3. Recommandations et références médicales. Anaes. Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs. Le Concours Médical. Suplemento do n° 42. Dezembro 1996.
4. Cazaubon M, Allaert FA. « Retentissement de la maladie veineuse chronique sur la qualité de vie ». 2003. Consulta disponível em www.phlebologie.com.
5. Grupo de Trabalho da Primeira reunião de reflexão e consenso sobre as venotrópicos : « Action des veinotoniques sur les symptômes de la maladie veineuse chronique». 2003. Consulta disponível em www.phlebologie.com.
Referências bibliográficas
6. Cazaubon M, Allaert FA. « La maladie veineuse est-elle une maladie évolutive ? ». Le Quotidien du médecin. 19 Janeiro 2006. Spécial Congrès Union Internationale de phlébologie. Outubro 2005.
7. Vin F, Allaert FA, Levardon M. « Influence of estrogens and progesterone on the venous system of the lower limbs in women ». J Dermatol Surg Oncol 1992 ;18(10) :888-92.
8. Ramelet AA, Monti M. « Phlébologie. 4ème édition. ». Abrégés Masson.
9. Anaes. « Traitement des varices des membres inférieurs ». Service Évaluation en Santé Publique. Junho 2004.
Resumo anatómico e fisiológico
O início, o abrandar da circulação sanguínea e a hipertensão venosa...
Os constituintes da parede venosa são igualmente responsáveis
Como identificar a origem circulatória das pernas cansadas?
Todos podem ser afectados, mas de modo muito diferente…
Que cuidados para as pernas cansadas?